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MODÈLE ET TYPE D’ÉQUIPEMENT
NUMÉRO DE SÉRIE / LOT
NUMÉRO DE RÉFÉRENCE
DATE DE FABRICATION
DATE D’ACQUISITION
DATE DU PREMIER USAGE
NOM D’UTILISATEUR
CARTE D’IDENTITÉ
Il est de la responsabilité de l’organisation à laquelle appartient l’utilisateur de fournir une carte d’identité et d’y indiquer les
renseignements requis. La carte d’identité doit être remplie dès avant la première utilisation par une personne compétente,
en charge de l’équipement de protection individuelle dans l’organisation où travaille l’utilisateur. Tout renseignement
relatif à l’équipement, tel que les contrôles périodiques, les réparations, les raisons pour lesquelles il a été mis hors
d’usage doivent être inscrits sur la carte d’identité par une personne compétente appartenant à la même organisation
que l’utilisateur. La cadre d’identité doit être conservée pendant toute la durée de vie de l’équipement. Ne pas utiliser
d’équipement sans carte d’identité
FICHE HISTORIQUE DES INSPECTIONS PÉRIODIQUES ET RÉPARATIONS
DATE
CONTRÔLE
RAISONS DU
CONTRÔLE OU
RÉPARATION
DÉFAUTS DÉTECTÉS, ÉTAT
CONSTATÉ, RÉPARATIONS
EFFECTUÉES
NOM ET SIGNATURE
DE LA PERSONNE
COMPÉTENTE
DATE DU CON-
TRÔLE SUIVANT
La déclaration de conformité peut être téléchargée à partir du site internet: www.kapriol.com
FAC SIMILE
