Honeywell GmbH
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MU1H-1242GE23 R0714
FICHE DE CONTRÔLE D’UN DISPOSITIF DE PROTECTION DU RÉSEAU D’EAU POTABLE
A transmettre complétée par le vérificateur: 1 ex. DDASS, 1 ex. client (la signature du prop-
riétaire de l’installation est indispensable)
S.R.I.P.S. - 2, 198 bis rue La Fayette, 75010 PARIS - Tél.: 01 42 71 36 26
A.R.S. Agence Régionale de Santé
Adresse de pose
: _______________________________________________________
Propriétaire de l’installation: ________________________________________________
Adresse: _______________________________________________________________
Coordonnées du Vérificateur: _______________________________________________
Identification du disconnecteur
Marque:______________________________________ Type:_____________________
Diamètre: ________ N° de série: ____________________________________________
Le disconnecteur protège un réseau de:
chauffage
climatisation
arrosage
incendie
autre _____________
• Lieu d’implantation (définition du local): _____________________________________
• Il est situé en amont: en aval: d’un traitement d’eau, lequel: ________________
• La hauteur du point le plus élevé du réseau situé à l’aval
du disconnecteur est de:_________________________________________________
• Il existe une communication du réseau situé à l’aval du disconnecteur
avec un réseau provenant d’une autre origine définie ci-après: ___________________
____________________________________________________________________
Environnement
• Conditions d’accès au local: ______________________________________________
• Dégagement autour de l’appareil:________ Couleurs conventionelles: Oui Non
• Mode d’evacuation des eaux du local (drain, caniveau...):_______________________
Éléments extérieurs à l’appareil:
• Vanne amont posée:___________________ Vanne aval posée:__________________
Filtre posé: __________________________ Avec robinet rinçage: _______________
• Récupérateur de fuite posé: _____________ Hauteur au sol du disconnecteur: ______
• Ensemble de protection posé conforme: Oui Non Motif: __________________
Contrôle extérieur de l’appareil:
• Prises d’essais conformes: _____________ Marquage conforme: _______________
• Etat de surface de l’appareil: _____________________________________________
• Position de l’appareil: Horizontale Verticale
Observations particulières du vérificateur: __________________________________
______________________________________________________________________
A-t-il été procédé à des interventions sur l’ensemble de la protection entre la précédente et
la présente vérification normale? Si oiu lesquelles: ______________________________
______________________________________________________________________
Tests (noter tous les résultats demandés au verso)
Prendre toutes les précautions avant de procéder aux tests
Relever les anomalies visibles: Décharge: Sans fuite Goutte à goutte Fuite légère
Fuite importante Autres: ________________________________________________
Noter la position des vannes 1 et 2 avant toute manoeuvre: V1 =
V2 =
Manoeuvres - Fermer V1 et V2 si elles ne l’étaient pas
- Démonter et nettoyer le filtre
- Brancher l’appareillage de contrôle.
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