MU1H-1242GE23 R0714
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Honeywell GmbH
AVIS DE MISE EN SERVICE DE DISCONNECTEUR A ZONE DE
PRESSION RÉDUITE CONTRÔLABLE
Document à transmettre dès la mise en eau de l’appareil à:
S.R.I.P.S. - 2, 198 bis rue La Fayette, 75010 PARIS - Tél.: 01 42 71 36 26
A.R.S. Agence Régionale de Santé du département concerné par la pose.
Nom du déclarant: _______________________________________________________
Qualité: ________________________________________________________________
Adresse: ______________________________________________________________
Suite à la déclaration d’intention de pose d’un disconnecteur à zone de pression réduite
contrôlable, nous vous informons que nous venons de procéder à la mise en service de
l’appareil situé sur l’installation désignée ci-après.
Adresse de pose
_______________________________________________________
• Lieu d’implantation _____________________________________________________
• Coordonnées du propriétaire de l’installation pour lequel le dispositif de protection a été
posé ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
• Cette mise en place intervient dans le cadre de travaux
ayant nécessité
n’ayant pas nécessité
la création d’un branchement neuf d’eau
potable.
• L’appareil est destiné à protéger le réseau d’eau potable d’un retour d’eau provenant de:
- chauffage
climatisation
arrosage
incendie
- autre
définition __________________________________________
• La hauteur du point le plus élevé du réseau dont on veut se protéger est de:________
____________________________________________________________________
• Le volume approximatif de ce réseau est de:_________________________________
• Ce réseau comporte un traitement d’eau particulier (définition)___________________
• Ce réseau est en communication avec un réseau provenant d’une autre origine définie
ci-après (ci-joint plan) :__________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
• Diamètre du disconnecteur posé ________________ marque:____________________
type ________________ N°:________________________
mis en service le: ______ _________________________
• Notre Société assure la maintenance annuelle de cet appareil
• Notre Société n’assurera pas la maintenance annuelle de cet appareil et nous informons
le propriétaire de prendre les dispositions nécessaire à cette effet
Fait à: ___________________ le: _________________
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pour PARIS •
pour AUTRES
DÉPARTEMENTS •
Nom et signature du rédacteur du
présent document.
Signature du propriétaire
de l’installation
à:
le:
