61
FORMUL
ARZ K
ONTROLNY
Producent
Adres
Telefon
Produkt
Numer referencyjny
Partia /
numer seryjny
Data zakupu
Data pierwszego
użycia
Data przydatności
do użytku
Data kontroli
Szwy
Materia
ł
(lina,
ta
ś
ma, linka stalowa
itp.)
Cz
ęści metalowe,
z
łą
cza, pier
ścienie
D-ring, klamry
,
uchwyty itp.
Wskaźnik upadku
Zespó
ł
amortyzuj
ą
cy
Data produkcji
WYNIK POZYTY
-
WNY/NEGA
TYWNY
Data kolejnej
kontroli
Imi
ę
nazwisko oso
-
by kontroluj
ą
cej
Podpis