23
16. Bestelformulier voor onderdelen
Aan:
HOMA Pompen B.V.
Techniekweg 16
4207 HD Gornichem (NL)
Fax: 0183 - 620193
Pompentype
(Typeplaatje)
:
Bouwjaar
(Typeplaatje)
:
Gedetailleerde onderdelenlijst:
1) Pos.-Nr.:
Beschrijving: ___________________
Antal:__________________________
2) Pos.-Nr.:
Beschrijving: ___________________
Antal:__________________________
3) Pos.-Nr.:
Beschrijving: ___________________
Antal:__________________________
4) Pos.-Nr.:
Beschrijving: ___________________
Antal:__________________________
5) Pos.-Nr.:
Beschrijving: ___________________
Antal:__________________________
Afleveringsadres:
Handtekening / Firmastempel
