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D
UNBEDENKLICHKEITSERKLÄRUNG
Diese Erklärung im Reparaturfall kopieren, ausfüllen und an Heidolph Instruments GmbH & Co KG senden /
faxen.
1. Angaben zum Gerät
Typenbezeichnung
Seriennummer
Einsendungsgrund
2. Wurde das Gerät gereinigt, ggf.
dekontaminiert / desinfiziert?
Ja
Nein
3. Befindet sich das Gerät in einem
Zustand, der keine gesundheitlichen
Risiken für das Reparaturpersonal
darstellt?
Ja Nein
Wenn nein, mit welchen Substanzen
kam das Gerät in Berührung?
4. Angaben zum Einsender
Name / Vorname
Firma
Abteilung
Straße
PLZ / Stadt
Land
Telefon
5. Rechtsverbindliche Erklärung
Dem Auftraggeber ist bekannt, dass
er gegenüber dem Auftragnehmer
für Schäden, die durch
unvollständige und nicht korrekte
Angaben entstehen, haftet.
Datum
Unterschrift