P/SF/K
onta XIV
Because of legal regulations and for the safety of our employees and operating equipment, we need the "Declaration of Hazardous Material
and De-Contamination", with your signature, before your order can be handled. Please make absolutely sure to attach it to the outside of the
packaging.
Aufgrund der gesetzlichen Vorschriften und zum Schutz unserer Mitarbeiter und Betriebseinrichtungen, benötigen wir die unterschriebene
"Erklärung zur Kontamination und Reinigung", bevor Ihr Auftrag bearbeitet werden kann. Bringen Sie diese unbedingt außen an der
Verpackung an.
Serial number
Seriennummer ________________________
Type of instrument / sensor
Geräte-/Sensortyp
____________________________________________
Process data/
Prozessdaten
Temperature
_____ [°F]
[°C]
Conductivity /
________
_____
Leitfähigkeit
/
[μS/cm]
Temperatur
Pressure
_____ [psi]
[ Pa ]
Viscosity
_____ [cp]
[mm /s]
_____
_____
/
/
Druck
Viskosität
2
corrosive
ätzend
harmless
unbedenklich
other *
sonstiges*
toxic
giftig
Process
medium
Identification
CAS No.
flammable
entzündlich
harmful/
irritant
gesundheits-
schädlich/
reizend
Medium /concentration
Medium /Konzentration
Returned part
cleaned with
Medium for
process cleaning
Medium and warnings
Warnhinweise zum Medium
* explosive; oxidising; dangerous for the environment; biological risk; radioactive
*
explosiv; brandfördernd; umweltgefährlich; biogefährlich; radioaktiv
Please tick should one of the above be applicable, include safety data sheet and, if necessary, special handling instructions.
Zutreffendes ankreuzen; trifft einer der Warnhinweise zu, Sicherheitsdatenblatt und ggf. spezielle Handhabungsvorschriften beilegen.
Description of failure /
Fehlerbeschreibung
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
“We hereby certify that this declaration is filled out truthfully and completely to the best of our knowledge.We further certify that the returned
parts have been carefully cleaned. To the best of our knowledge they are free of any residues in dangerous quantities.”
“Wir
bestätigen
w
bestätigen, die vorliegende Erklärung nach unserem besten Wissen wahrheitsgetreu und vollständig ausgefüllt zu haben. Wir
eiter, dass die zurückgesandten Teile sorgfältig gereinigt wurden und nach unserem besten Wissen frei von Rückständen in gefahrbringen-
der Menge sind.”
(
place, date
/ Ort, Datum)
Company data /
Angaben zum Absender
Company /
________________________________
_________________________________________________
Address /
_________________________________________________
_________________________________________________
Firma ___
Adresse
Phone number of contact person /
____________________________________________
Fax / E-Mail ____________________________________________
Your order No. /
____________________________
Telefon-Nr. Ansprechpartner:
Ihre Auftragsnr.
Medium zur
Endreinigung
Medium zur
Prozessreinigung
Medium im
Prozess
Used as SIL device in a Safety Instrumented System /
Einsatz als SIL Gerät in Schutzeinrichtungen
RA No.
Erklärung zur Kontamination und Reinigung
Declaration of Hazardous Material and De-Contamination
Please reference the Return Authorization Number (RA#), obtained from Hauser, on all paperwork and mark the RA#
clearly on the outside of the box. If this procedure is not followed, it may result in the refusal of the package at our facility.
Bitte geben Sie die von E+H mitgeteilte Rücklieferungsnummer (RA#) auf allen Lieferpapieren an und vermerken Sie diese
auch außen auf der Verpackung. Nichtbeachtung dieser Anweisung führt zur Ablehnung ihrer Lieferung.
Name, dept./
Abt.
(please print /
)
bitte Druckschrift
Signature
/ Unterschrift
