15
Mode
l/
Ар
тикул
/А
р
тику
л
.....
....
....
...
..
.....
...
Da
te of sale
/Дата про
дажи
/Дата
пр
ода
жу
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
..
Serial numbe
r/
Сер
ий
ный
номер/
Се
рій
ний
номер
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
Na
me of
t
he
Trad
e
С
omp
an
y
and
St
amp
/Наи
мено
вание
торг
овой
ор
га
низац
ии
и ш
тамп/
На
зв
а
торг
ової
орг
анізації
і шта
мп
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
...
м
.п
./
м
.п
/Stamp
Cu
st
omer
’s
addr
es
s, pho
ne
#,
nam
e,
s
ur
na
me/
Адрес
, теле
фон,
ФИО
по
треб
ителя
/А
дре
са, тел
ефо
н
, ПІБ
Сп
ожи
вача
.
....
....
....
....
.........
..
....
...
..
.....
....
.
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
.
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
..
Da
te of Re
cei
v
ing/Да
та
при
ема
/Д
ата
пр
ий
ому
..
.....
....
..
....
.........
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
...
Da
te of Re
turn/Да
та
в
ыдачи
/Дата
в
ид
ачі
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
..
De
fec
t /
дефе
кт
/дефек
т…
………
………
…
…………
………
………
………
……
…
…….
.
St
amp
of
t
he
Serv
ic
e
Cen
ter,
s
igna
ture/Печ
а
ть
с
ер
висного це
н
тра,
по
дпи
с
ь /Пе
чатка
серв
іс
ног
о це
н
тру,
підп
ис
м.п./м.п
/ Stamp
C O U
P
O
N 3
Mode
l/
Ар
тикул
/А
р
тикул
.....
....
....
...
..
.....
...
Da
te of sale
/Дата про
дажи
/Дата
пр
ода
жу
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
..
.....
...
Serial numbe
r/
Сер
ий
ный
номер/
Се
рій
ний
номер
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
...
Na
me of
t
he
Trad
e
С
ompa
ny
and
St
amp
/Наи
мено
вание
торг
овой
ор
га
низац
ии
и ш
тамп/
На
зв
а
торг
ової
орг
анізації
і
шт
а
мп
..
.....
....
....
....
..
...
....
....
....
....
..
.....
....
....
..
...
....
...
м
.п
./
м
.п
/Stamp
Cu
s
tomer’
s
ad
dr
es
s
,
ph
on
e#
, nam
e,
s
ur
na
me/
Адрес
, теле
фон,
ФИО
по
треб
ителя
/А
дре
с
а,
т
еле
фон
, ПІБ
Сп
ожи
вача
.
....
....
....
....
.........
..
....
...
..
.....
....
.
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
......
.....
....
.......
....
.
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
..
Da
te of Re
c
ei
v
ing/Да
та
при
ема
/Д
ата
пр
ий
ому
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
...
Da
te of Re
turn/Да
та
в
ыдачи
/Дата
в
ид
ачі
..
.....
....
....
..
.........
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
..
De
fec
t /
дефе
кт
/дефек
т…
………
………
…
…………
………
………
………
……
…
…….
.
St
amp
of
t
he
Serv
ic
e
Cen
ter,
s
igna
ture/Печа
ть
с
ер
висного це
н
тра,
по
дпи
сь
/Пе
чатка
с
ер
в
іс
ног
о це
н
тру,
підп
ис
м.п./м.п
/ Stamp
C O U
P
O
N
2
Mode
l/
Ар
тикул
/А
р
тикул
.....
....
....
...
..
.....
...
Da
te of sale
/Дата про
дажи
/Дата
пр
ода
жу
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
..
Serial numbe
r/
Сер
ий
ный
номер/
Се
рій
ний
номер
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
...
N
ame of
t
he
Tra
de
С
ompa
ny
and
St
amp
/Наи
мено
вание
торг
овой
ор
га
низац
ии
и ш
тамп/
На
зв
а
торг
ової
орг
анізації
і шта
мп
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
...
м
.п
./
м
.п
/Stamp
Cu
st
omer
’s
addr
es
s
,
ph
on
e#
, nam
e,
s
ur
na
me/
Адрес
, теле
фон,
ФИ
О
по
треб
ителя
/А
дре
са, телефо
н
, ПІБ
Сп
ожи
вача
.
....
....
....
....
.........
..
....
...
..
.....
....
.
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
.
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
..
Da
te of Re
cei
vi
ng
/Дата
при
ема
/Д
ата
пр
ий
ому
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
...
Da
te of Re
turn/Да
та
в
ыдачи
/Дата
в
ид
ачі
..
.....
....
....
....
..
.....
....
....
....
.........
....
....
..
...
....
..
De
fec
t /
дефе
кт
/дефек
т…
………
………
…
…………
………
………
………
……
…
…….
.
St
amp
of
t
he
Serv
ic
e
Cen
ter,
s
igna
ture/Печа
ть
с
ер
висного це
н
тра,
по
дпи
сь
/Пе
чатка
с
ер
в
іс
ног
о це
н
тру,
підп
ис
м.п./м.п
/ Stamp
C O U
P
O
N
1
Клієнт дає згоду на обробку своїх персональних даних, відповідно до закону України
Про захист персональних даних від 01 червня 2010 року №2297 VI.
16
