0501
Allegato n. 19 (art. 107)
Al. Ministero delle comunicazioni
IT Lombardia
Via P.Amedeo 5 - 20121 MILANO
Dichiarazione di cui all’articolo 107, comma 10
per l’impianto e l’esercizio di dispositivi o di apparecchiature terminali di comunicazioni elettroniche
punto 2.8 dell’art. 104
comma 1 lettera c
PMR446
Il sottoscritto ……………………………………… luogo e data di nascita ………………………………………………
residenza e domicilio ……………………………………………….. cittadinanza ………………………………………..
codice fiscale …………………………………… nazionalità ……………………………………
DICHIARA
-
di voler utilizzare il seguente sistema. radioelettrico …………………………………………………………………
(specificare la tipologia)
-
di voler espletare l’attività di comunicazione elettronica di cui sopra fino al 31/12 ….. (massimo 10 anni)
-
di possedere i prescritti requisiti;
-
che il sistema radioelettrico è ubicato in ……………………………………
e presenta le seguenti caratteristiche ………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
(tipo, numero di apparati, dati di omologazione, approvazione,compatibilità elettromagnetica, ecc.)
E SI IMPEGNA:
x
a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente dichiarazione;
x
a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di. protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistiche;
x
a versare il contributo annuo di € 12.00 per l’attività di vigilanza e controllo sul C/C postale
............. intestato
a “Tesoreria Provinciale dello Stato – Sez. di ..................................................................................................
x
per l’attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni;
x
ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dalla normativa in vigore
Allega alla presente dichiarazione:
a) attestati di versamento dei contributo per verifiche e controlli relativo al primo anno dal quale decorre
l’autorizzazione generale
b) Fotocopia di un documento d’identità.
(data)…../ …../…..…..
(firma) …………………………………….
