Pfeiffer Vacuum DUO 004 B, Service Instructions Manual

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Handelsname Chemische Gefahrklasse Maßnahmen bei Erste Hilfe bei Unfällen
Produktname Bezeichnung Freiwerden der
Hersteller (evtl. auch Formel) Schadstoffe
1.
2.
3.
4.
5.
5. Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, daß die Angaben in diesem Vordruck korrekt und vollständig sind. Der Versand der kontami-
nierten Vakuumgeräte und -komponenten erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.
Firma/Institut: ______________________________________________________________________________________
Straße: _____________________________________ PLZ, Ort: ______________________________________
Telefon: ______________________________________________________________________________________
Fax: _____________________________________ Telex: ________________________________________
Name: ______________________________________________________________________________________
(in Druckbuchstaben)
Position: ______________________________________________________________________________________
Datum: _____________________________________ Firmenstempel : _________________________________
Rechtsverbindliche Unterschrift: _______________________________________________________________________
Erklärung über Kontaminierung von Vakuumgeräten und -komponenten
Die Reparatur und/oder die Wartung von Vakuumgeräten und
-komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine korrekt und
vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nicht der
Fall, kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten. Wenn die Reparatur/Wartung im Herstellerwerk und nicht am
Ort ihres Einsatzes erfolgen soll, wird die Sendung
gegebenenfalls zurückgewiesen.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt und unterschrieben werden:
1. Art der Vakuumgeräte und -komponenten
- Typenbezeichnung: __________________________
- Artikelnummer: __________________________
- Seriennummer: __________________________
- Rechnungsnummer: __________________________
- Lieferdatum: __________________________
3. Zustand der Vakuumgeräte und -komponenten
- Waren die Vakuumgeräte und -komponenten in
Betrieb?
ja
❐
nein
❐
- Welches Betriebsmittel wurde verwendet?
___________________________________________
- Sind die Vakuumgeräte und -komponenten frei von
gesundheitsgefährdenden Schadstoffen?
ja
❐
(weiter siehe Absatz 5)
nein
❐
(weiter siehe Absatz 4)
4. Einsatzbedingte Kontaminierung der Vakuumgeräte
und -komponenten
- toxisch ja
❐
nein
❐
- ätzend ja
❐
nein
❐
- mikrobiologisch*) ja
❐
nein
❐
- explosiv*) ja
❐
nein
❐
- radioaktiv*) ja
❐
nein
❐
- sonstige Schadstoffe ja
❐
nein
❐
*) Mikrobiologisch, explosiv oder radioaktiv kontaminierte Vakuumgeräte und -komponenten werden nur bei Nachweis einer
vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen!
2. Grund für die Einsendung
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_____________________________________________
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Art der Schadstoffe oder prozeßbedingter, gefährlicher Reaktionsprodukte, mit denen die Vakuumgeräte und -komponenten in
Kontakt kamen: