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Einbaubescheinigung
Der Unterzeichner:
bestätigt hiermit, dass der Einbau der nachstehend beschriebenen atemalkoholgesteuerten
Wegfahrsperre entsprechend den Einbauanweisungen des Herstellers durchgeführt wurde.
Beschreibung des Fahrzeugs:
Fabrikmarke:
Typ:
Seriennummer:
Zulassungsnummer:
Beschreibung der atemalkoholgesteuerten Wegfahrsperre:
Fabrikmarke:
Dräger
Typ:
Dräger Interlock
®
XT
Typgenehmigungsnummer:
KBA 9724
Geschehen zu:
am:
Vollständige Anschrift des Einbaufachmanns (gegebenenfalls mit Stempel):
Unterschrift:
Dienststellung:
