30
31
Mo
del
/ Ар
тикул
/ А
рт
и
ку
л
....
...
...
...
...
...
...
..
Pro
du
ctio
n
n
um
be
r /
П
роиз
во
дс
тве
нный
но
м
ер
/ Ви
ро
бнич
ий ном
ер
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
Na
m
e
of
th
e
Tr
ad
e
Co
m
pa
ny
/Н
аим
ено
ва
ние
торго
во
й
ор
га
низ
а-
ции/
Н
азва
торго
во
ї
ор
га
ні
зації
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Sta
m
p
of
the
Tr
ade
Co
m
pa
ny
/Мес
то
пе
ч
ати
торго
во
й
организа
ции
/Мі
сце
пе
ч
атки
торго
во
ї
ор
га
ніз
ації
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Client
A
dd
re
ss
/Ph
on
e
#
/ а
др
ес
/тел
ефо
н
кл
ие
нта а
др
ес
а /
т
ел
ефо
н клієн
та
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
D
at
e
of
R
ec
ei
vi
ng
/д
ат
а
пр
ие
м
а/
да
та
п
ри
йо
м
а
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
De
fe
ct /
де
фе
кт
/ де
фе
кт
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Sig
na
tur
e,
S
ta
m
p
/ П
од
пис
ь,
пе
ч
ать
/
П
ідпис
, пе
ч
атка
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
C
O
U
P
O
N
3
Mo
del
/ Ар
тикул
/ А
рт
и
ку
л
....
...
...
...
...
...
...
..
Pro
du
ctio
n
n
um
be
r /
П
роизво
дс
тве
нный
но
м
ер
/ Ви
ро
бнич
ий ном
ер
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
Na
m
e
of
th
e
Tr
ad
e
Co
m
pa
ny
/Н
аим
ено
ва
ние
торго
во
й
ор
га
низ
а-
ции/
Н
азва
торго
во
ї
ор
га
ні
зації
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Sta
m
p
of
the
Tr
ade
Co
m
pa
ny
/Мес
то
пе
ч
ати
торго
во
й
организа
ции
/Мі
сце
пе
ч
атки
торго
во
ї
ор
га
ніз
ації
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Client
A
dd
re
ss
/Ph
on
e
#
/ а
др
ес
/тел
ефо
н
кл
ие
нта а
др
ес
а /
т
ел
ефо
н клієн
та
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
D
at
e
of
R
ec
ei
vi
ng
/д
ат
а
пр
ие
м
а/
да
та
п
ри
йо
м
а
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
De
fe
ct /
де
фе
кт
/ де
фе
кт
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Sig
na
ture
, S
ta
m
p
/ П
од
пис
ь,
пе
ч
ать
/
П
ідпис
, пе
ч
атка
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
C
O
U
P
O
N
2
Mo
del
/ Ар
тикул
/ А
рт
и
ку
л
....
...
...
...
...
...
...
..
Pro
du
ctio
n
n
um
be
r /
П
роизво
дс
тве
нный
но
м
ер
/ Ви
ро
бнич
ий ном
ер
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
Na
m
e
of
th
e
Tr
ad
e
Co
m
pa
ny
/Н
аим
ено
ва
ние
торго
во
й
ор
га
низ
а-
ции/
Н
азва
торго
во
ї
ор
га
ні
зації
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Sta
m
p
of
the
Tr
ade
Co
m
pa
ny
/Мес
то
пе
ч
ати
торго
во
й
организа
ции
/Мі
сце
пе
ч
атки
торго
во
ї
ор
га
ніз
ації
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Client
A
dd
re
ss
/Ph
on
e
#
/ а
др
ес
/тел
ефо
н
кл
ие
нта а
др
ес
а /
т
ел
ефо
н клієн
та
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
D
at
e
of
R
ec
ei
vi
ng
/д
ат
а
пр
ие
м
а/
да
та
п
ри
йо
м
а
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
De
fe
ct /
де
фе
кт
/ де
фе
кт
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Sig
na
ture
, S
ta
m
p
/ П
од
пис
ь,
пе
ч
ать
/
П
ідпис
, пе
ч
атка
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
C
O
U
P
O
N
1
