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APPENDIX 3
6 M W T S C O R E F O R M
The 6-minute walking test is an intensive exertion test which can be used to chart and evaluate the
functional exertion capacity of a patient. The test can be used in patients with various conditions,
including heart and lung diseases, as well as those with rheumatic diseases and the elderly.
P
E
R
S
O
N
A
L
D
E
T
A
I
L
S
Test date:
…………………………………… ………………… Patient ID ………………………………
Name:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … I n i t i a l ( s ) … … … … … … … … … … … …
Address:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Town/city:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Email:
……………………………………………………… Tel.: ……….………………………………
Age:
………… years
Weight:
………… kg
Height:
………… cm
Gender:
f
m
T
E
S
T
R
E
S
U
L
T
S
Distance walked
………… metres
Norm min.
………… metres
Norm max.
………… metres
Pace
………… m/sec
Fitness index
1 min. average
………… metres
Av. speed
………… km/h
VO2 max
………… ml/min/kg
min. HR
………… bpm
max. HR
………… bpm
average HR
………… bpm
% of max. HR
………… %
Energy
………… kcal
BMI
…………
Borg score (6-20)
……
Time
6:00 min.
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