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Adresse /Anschrift / Address / Dirección / Adres
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Code Postal / Postleitzahl / Postcode / Código Postal
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Ville / Stadt / City / Ciudad / Stad
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Défaut constaté / Defecto adverto / Waargenomen defecten/
Festgestellten Mängel / Observed defect :
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Date d’achat / Einkaufsdatum / Date of purchase/ Fecha de compra / Verkoopsdatum
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CACHET DU REVENDEUR / STEMPEL VOM HÄNDLER /
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