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MU1H-1220GE23 R1020
FICHE DE CONTRÔLE D’UN DISPOSITIF DE PROTECTION DU RÉSEAU D’EAU POTABLE
A transmettre complétée par le vérificateur: 1 ex. DDASS, 1 ex. client (la signature du prop-
riétaire de l’installation est indispensable)
pour PARIS
•
S.R.I.P.S. - 2, 198 bis rue La Fayette, 75010 PARIS - Tél.: 01 42 71 36 26
pour AUTRES
DÉPARTEMENTS •
A.R.S. Agence Régionale de Santé
Adresse de pose
:
Propriétaire de l’installation:
Adresse:
Coordonnées du Vérificateur:
Identification du disconnecteur
Marque:
Type:
Diamètre:
N° de série:
Le disconnecteur protège un réseau de:
chauffage
climatisation
arrosage
incendie
autre
•
Lieu d’implantation (définition dulocal):
•
Il est situé en amont:
en aval:
d’un traitement d’eau, lequel:
•
La hauteur du point le plus élevé du réseau situé à l’aval
du disconnecteur est de:
•
Il existe une communication du réseau situé à l’aval du disconnecteur
avec un réseau provenant d’une autre origine définie ci-après:
Environnement
•
Conditions d’accès au local:
•
Dégagement autour de l’appareil:
Couleurs conventionelles: Oui
Non
•
Mode d’evacuation des eaux du local (drain, caniveau...):
Éléments extérieurs à l’appareil:
•
Vanne amont posée:
Vanne aval posée:
Filtre posé:
Avec robinet rinçage:
•
Récupérateur de fuite posé:
Hauteur au sol du disconnecteur:
•
Ensemble de protection posé conforme: Oui
Non
Motif:
Contrôle extérieur de l’appareil:
•
Prises d’essais conformes:
Marquage conforme:
•
Etat de surface de l’appareil:
•
Position de l’appareil: Horizontale
Verticale
Observations particulièresdu vérificateur:
A-t-il été procédé à des interventions sur l’ensemble de la protection entre la précédente et
la présente vérification normale? Si oiu lesquelles:
Tests (noter tous les résultats demandés au verso)
Prendre toutes les précautions avant de procéder aux tests
Relever les anomalies visibles: Décharge: Sans fuite
Goutte à goutte
Fuite légère
Fuite importante
Autres:
Noter la position des vannes 1 et 2 avant toute manoeuvre: V1 =
V2 =
Manoeuvres - Fermer V1 et V2 si elles ne l’étaient pas
-
Démonter et nettoyer le filtre
-
Brancher l’appareillage de contrôle.
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