MU1H-1220GE23 R1020
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AVIS DE MISE EN SERVICE DE DISCONNECTEUR A ZONE DE
PRESSION RÉDUITE CONTRÔLABLE
Document à transmettre dès la mise en eau de l’appareil à:
pour PARIS
•
S.R.I.P.S. - 2, 198 bis rue La Fayette, 75010 PARIS - Tél.: 01 42 71 36 26
pour AUTRES
DÉPARTEMENTS •
A.R.S. Agence Régionale de Santé du département concerné par la pose.
Nom du déclarant:
Qualité:
Adresse:
Suite à la déclaration d’intention de pose d’un disconnecteur à zone de pression réduite
contrôlable, nous vous informons que nous venons de procéder à la mise en service de
l’appareil situé sur l’installation désignée ci-après.
Adresse de pose
•
Lieu d’implantation
•
Coordonnées du propriétaire de l’installation pour lequel le dispositif de protection a été
posé
•
Cette mise en place intervient dans le cadre de travaux
ayant nécessité
n’ayant pas nécessité
la création d’un branchement neuf d’eau
potable.
•
L’appareil est destiné à protéger le réseau d’eau potable d’un retour d’eau provenant de:
-
chauffage
climatisation
arrosage
incendie
-
autre
définition
•
La hauteur du point le plus élevé du réseau dont on veut se protéger est de:
•
Le volume approximatif de ce réseau est de:
•
Ce réseau comporte un traitement d’eau particulier (définition)
•
Ce réseau est en communication avec un réseau provenant d’une autre origine définie
ci-après (ci-joint plan) :
•
Diamètre du disconnecteur posé
marque_:
type
N°:
mis en service le:
•
Notre Société assure la maintenance annuelle de cet appareil
•
Notre Société n’assurera pas la maintenance annuelle de cet appareil et nous informons
le propriétaire de prendre les dispositions nécessaire à cette effet
Fait à:
le:
Nom et signature du rédacteur du
présent document.
Signature du propriétaire
de l’installation
à:
le:
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