DE-34 Frontier
TM
Zentrifuge FC5515/FC5515R
12.8 Tabelle 8: Rücknahmeformular / Dekontaminierungszertifikat
Fügen Sie dieses Formular allen Rücksendungen von Ausrüstungs- und Aufbauteilen bei!
Die vollständige Erklärung über die Dekontamination ist eine Voraussetzung für eine Weiterbearbeitung der Rücksendung. Wenn keine
entsprechend Erläuterung beigefügt ist, führen wir die Dekontamination auf Ihre Kosten durch.
Nachname; Familienname:
Organisation / Unternehmen:
Straße:
Postfach: Ort:
Telefon: Fax:
E-Mail:
Pos.
Crowd
Decontaminated
object
Serial number
Description / Comment
1
2
3
4
Sind die oben aufgeführten Teile in Kontakt mit den folgenden Substanzen?
Gesundheitsgefährdende wässrige Lösungen, Puffer, Säuren, Basen:
Ja
Nein
Potentiell ansteckende Mittel:
Ja
Nein
Organische Reagenzien und Lösungsmittel:
Ja
Nein
Radioaktive Substanzen:
α
..
β
..
γ
Ja
Nein
Gesundheitsgefährdende Proteine:
Ja
Nein
DNA:
Ja
Nein
Diese Substanzen haben die Ausrüstung/den Aufbau erreicht?
Ja
Nein
Welche, falls ja:
Beschreibung der Maßnahmen zur Dekontamination der aufgeführten Teile:
Ich bestätige die ordnungsgemäße Dekontamination:
Unternehmen/Abt. Ort und Datum:
Unterschrift der autorisierten Person:
B
it
te
in
B
loc
k
b
u
c
h
s
ta
b
e
n
a
u
s
fü
lle
n
!
