S
(
'(
)
'
6FKDGHQVEHULFKW
Auftrags-Nr.:
Kaufdatum:
Firma / Einrichtung
Typ-Nr.:
Serien-Nr.:
Straße
Typ:
PLZ / Ort
1. Fehlerbeschreibung:
:HOFKHU)HKOHUWUDWDXI"
2. Einsatzbedingungen:
D :DUHQGLH3XPSHQGLH%DXWHLOHLQ
Betrieb
"
•
•
•
•
ja
•
•
•
•
nein
E :HOFKHV
Öl
ZXUGHHLQJHVHW]W"
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
F
Einsatzgebiet
%HODVWXQJ3UR]HVV$QZHQGXQJ
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3. Art Kontaminierung der Pumpen / der Bauteile:
D WR[LVFK
1)
•
•
•
•
ja
•
•
•
•
nein
E lW]HQG
1)
•
•
•
•
ja
•
•
•
•
nein
F
PLNURELRORJLVFK
1)
•
•
•
•
ja
•
•
•
•
nein
G H[SORVLY
1)
•
•
•
•
ja
•
•
•
•
nein
H UDGLRDNWLY
1)
•
•
•
•
ja
•
•
•
•
nein
I
VRQVWLJH6FKDGVWRIIH
1)
•
•
•
•
ja
•
•
•
•
nein
* bei Drehschieberpumpen und
Wälzkolbenpumpen (Wichtig!)
**
Die Entgegennahme der Pumpen/Bauteile erfolgt nur gegen Nachweis der vorschriftsmäßigen Reini-
gung! Nach Absprache kann eine Reinigung bei
//*
*PE+
erfolgen.
Art der Stoffe oder prozessbedingter Reaktionsprodukte, mit denen die Pumpen / Bauteile in Kontakt kamen:
1
1
! " #
$ %&
' (
1
Gefahrklasse
1
M) *+) ,- .
+
bei Freiwerden
der Schadstoffe
1
Erste Hilfe bei Unfällen
Sind die Pumpen / die Bauteile frei von Schadstoffen?
•
•
•
•
ja
•
•
•
•
nein
4. Rechtsverbindliche Erklärung:
,FK:LUYHUVLFKHUHQGDVVGLH$QJDEHQNRUUHNWXQGYROOVWlQGLJVLQG'HU9HUVDQGGHU3XPSHQ%DXWHLOHHUIROJWHQWVSUHFKHQGGHQ
JHVHW]OLFKHQ%HVWLLHUPLWHUWHLOHQZLU,KQHQGHQ$XIWUDJ]XU5HSDUDWXU
$QVSUHFKSDUWQHU
BBBBBBBBBBBBBBBB
7HOHIRQ
BBBBBBBBBBBBBBBBBB
$EWHLOXQJ
BBBBBBBBBBBBBBBB
7HOHID[
BBBBBBBBBBBBBBBBBB
'DWXP
BBBBBBBBBBBBBBBB
Rechtsverbindliche
Unterschrift:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Firmenstempel:
'LH5HSDUDWXUNDQQQXUGXUFKJHIKUWZHUGHQZHQQHLQYROOVWlQGLJDXVJHIOOWHU6FKDGHQVEHULFKWYRUOLHJW
$QGHUQIDOOVNDQQHV]X9HU]|JHUXQJHQGHU$UEHLWHQNRPPHQ(VJHOWHQXQVHUHDOOJHPHLQHQ/LHIHUXQG=DKOXQJVEHGLQJXQJHQ
1)
Alle Fragen beantworten oder mit
•
•
•
•
ja
bzw.
•
•
•
•
nein
kennzeichnen. Ist ein Feld nicht ausgefüllt, wird automatisch eine Kontaminierung
angenommen und die dazu notwendigen Maßnahmen zu Ihren Lasten eingeleitet.
/02345 6789:
5 ; ;
9 <
4 ;=>? @
51$
/DE/RJLVWLFV*URXS*PE+
$P
+DPEXFK
0HFNHQKHLP
*HUPDQ\
7
)
LQIR#OOJGH
ZZZOOJGH
