Homa TP 50, Original Instruction Manual

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11. Déclaration de Contamination
La réparation des pièces ne pourra s’effectuer qu’à condition qu’elles soient accompagnées de ce document
dûment rempli et signé.
REPONSE par FAX à HOMA Pumpenfabrik GmbH: +49 (0) 2247 702 - 44
Données pompes:
Type de pompe:
Référence:
Numéro de série:
Raisons du retour:
Contamination des pièces:
matières toxiques non oui substance:
matières corrosives non oui substance:
matières micro-biologiques non oui substance:
matières explosives non oui substance:
matières radioactives non oui substance:
autres substances non oui substance:
Déclaration d’engagement:
Je soussigné, déclare que les informations portées sur ce formulaire sont complètes et exactes. Je certifie que les pièces retournées
ont été nettoyées avec précaution et qu’à notre connaissance, elles ont été débarrassées des résidus dangereux.
Entreprise:
Adresse: C.P., Ville:
Contact:
Téléphone: Fax:
e-mail:
Date Signature et cachet de l’entreprise