Homa Saniflux V, Original Instruction Manual

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8. Déclaration de Contamination
La réparation des pièces ne pourra s’effectuer qu’à condition qu’elles soient accompagnées de ce document dûment rempli
et signé.
REPONSE par FAX à HOMA Pumpenfabrik GmbH: +49 (0) 2247 702 - 44
Données pompes:
Type de pompe:
Référence:
Numéro de série:
Raisons du retour:
Contamination des pièces:
matières toxiques non □ oui □ substance:
matières corrosives non □ oui □ substance:
matières micro-biologiques non □ oui □ substance:
matières explosives non □ oui □ substance:
matières radioactives non □ oui □ substance:
autres substances non □ oui □ substance:
Déclaration d’engagement:
Je soussigné, déclare que les informations portées sur ce formulaire sont complètes et exactes. Je certifie que les pièces retournées ont été
nettoyées avec précaution et qu’à notre connaissance, elles ont été débarrassées des résidus dangereux.
Entreprise:
Adresse: C.P., Ville:
Contact:
Téléphone: Fax:
e-mail:
Date Signature et cachet de l’entreprise