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SPRINTER MOBIL - HYMAX PRO 08.12.2015 20110005 OPI
13 AufstelIungsprotokolI
i
Nach erfolgter Aufstellung, dieses Blatt komplett ausfüllen, unterschreiben, kopieren und innerhalb
einer Woche an den Hersteller senden.
Otto Nußbaum GmbH & Co.KG
Korker Straße 24
D-77694 Kehl-Bodersweier
Die Anlage mit der Seriennummer ____________________
wurde am ____________________
bei der Firma ________________________________________
in _____________________________
aufgestellt, auf Funktion und Sicherheit überprüft und in Betrieb genommen.
Die Aufstellung erfolgte durch den Betreiber/Sachkundigen (nicht zutreffendes streichen).
Der Betreiber bestätigt das ordnungsgemäße Aufstellen der Anlage, alle lnformationen dieser
Betriebsanleitung und Prüfbuch gelesen zu haben und entsprechend zu beachten, sowie diese
Unterlage den eingewiesenen Bedienern jederzeit zugänglich aufzubewahren.
Der Sachkundige bestätigt das ordnungsgemäße Aufstellen der Anlage, alle lnformationen
dieser Betriebsanleitung und Prüfbuch gelesen zu haben und die Unterlagen dem Betreiber
übergeben zu haben.
____________________ ________________________________________ ____________________
Datum Name, Betreiber & Firmenstempel Unterschrift Betreiber
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Datum Name, Sachkundiger Unterschrift Sachkundiger
Servicepartner: ______________________________________________________________________
Stempel
Nur auszufüllen, wenn die Anlage fest verdübelt wird.
Verwendete Dübel *) ______________________________
Typ/Marke
Mindestverankerungstiefe *) eingehalten: __________ mm
Anzugsdrehmoment *) eingehalten: __________ Nm
*) siehe 4.4 Auswahl der Dübel
