To be completed by buyer! (Please use block letters)
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In te vullen door de verkoper! (Graag in drukletters)
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Vom Käufer auszufüllen!
(Bitte in Druckschrift)
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A remplir par l’acheteur! (en lettres d’imprimerie, s’il vous plaît)
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Da compilare dall’acquirente! (in stampatello)
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¡Completa el cliente! (en mayúsculas)
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Fylles ut av kjøper! (Vær vennlig å bruke blokkbokstaver)
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Udfyldes af køber! (Benyt venligst
Blokbogstaver):
Place of purchase
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Plaats van aankoop
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Bezugsquelle
●
Source d’achat
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Acquistato presso
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Lugar de compra
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Salgssted
●
Salgs sted:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Sales receipt No.
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Aankoopbewijs Nr.
●
Kaufbeleg-Nr.
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Récépissé n°
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Prova d’acquisto
N.
●
Recibo N
o
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Kvitteringsnr
●
Kasse Bon nr
.……..........................................................................
Delivery date
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Leveringsdatum
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Lieferdatum
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Date de livraison
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Data di consegna
●
Fecha de
Endrega
●
Leveringsdato
●
Leverings dato:
.………………………………………………………….
Buyer’s address
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Adres koper
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Kundenanschrift
●
Adresse du client
●
Indirizzo
del cliente
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Dirección del kliente
●
Kjøpers adresse
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Købers adresse :
.…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Telephone
●
Telefoon
●
Telefon
●
Téléphone
●
Teléfono
●
Telefon
●
Telefon nr:
...……………………..……............................................................................................
Sales receipt date
●
Aankoopbewijs -Datum
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Kaufbeleg-Datum
●
Date du
récépissé
●
Data prova d’acquisto
●
Fecha recibo
●
Kvitteringsdato
●
Kasse bons
dato:…….…...………………………………………………………………………………...
Forwarder:
□
□
□
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Pick-up
□
□
□
□
Others
●
Door:
□
Verzending
□
Zelf afhalen
□
Spedition
□
Selbstabholer
●
Par:
□
Transporteur
□
Propres moyens
●
Tramite:
□
Spedizioniere
□
Mezzo proprio
●
Entrega:Transporte organizado
□
transporte
propio
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Transportør:
□
Sendes
□
Hentes
●
Transportør:
□
Sendes
□
Hentes
Description of complaint
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Beschrijving van de klacht
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Schilderung der Beanstandung
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Déscription de la réclamation
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Descrizione
della reclamazione
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Descripción del problema
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Beskrivelse av feil/ mangel
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Beskrivelse af fejl / Mangel:
Please keep the parts which
are the object of the complaint until the complaint is settled!
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Gelieve de betrokken onderdelen te bewaren tot de klacht is
afgehandeld
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Veuillez garder les pièces contestées jusqu’à ce que la réclamation soit traitée définitivement!
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Si prega di conservare i
pezzi reclamati fino all’evasione della reclamazione!
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Por favor, conserve las piezas objeto de la queja hasta que el problema haya sido
resuelto
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Please Vær vennlig å ta vare på de aktuelle delene/ produktet inntil saken er avsluttet!
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Venligst ta hånd om de aktueller dele /
produkt indtil sagen er afsluttet!
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