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GA 05.128/7 - 05/2002
M U S
T E R
4. Einsatzbedingte Kontaminierung der Vakuum-
geräte und -komponenten:
- toxisch
ja
❒
nein
❒
- ätzend
ja
❒
nein
❒
- mikrobiologisch*)
ja
❒
nein
❒
- explosiv*)
ja
❒
nein
❒
- radioaktiv*)
ja
❒
nein
❒
- sonstige Schadstoffe
ja
❒
nein
❒
Erklärung über Kontaminierung von Vakuumgeräten und -komponenten
Die Reparatur und/oder die Wartung von Vakuumgeräten und -komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine korrekt und
vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nicht der Fall, kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten. Wenn die Repara-
tur/Wartung im Herstellerwerk und nicht am Ort ihres Einsatzes erfolgen soll, wird die Sendung gegebenenfalls zurückgewie-
sen.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt und unterschrieben werden.
1. Art der Vakuumgeräte und -komponenten:
- Typenbezeichnung: ______________________
- Artikelnummer:
______________________
- Seriennummer:
______________________
- Rechnungsnummer: ______________________
- Lieferdatum:
______________________
2. Grund für die Einsendung:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
3. Zustand der Vakuumgeräte und -komponenten:
- Waren die Vakuumgeräte und -komponenten in
Betrieb?
ja
❒
nein
❒
- Welches Pumpenöl wurde verwendet ? _________
- Sind die Vakuumgeräte und -komponenten frei von
gesundheitsgefährdenden Schadstoffen?
ja
❒
(weiter siehe Absatz 5)
nein
❒
(weiter siehe Absatz 4)
*) Mikrobiologisch, explosiv oder radioaktiv kontaminierte Vakuumgeräte und -komponenten werden nur bei Nachweis einer
vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen!
Art der Schadstoffe oder prozessbedingter, gefährlicher Reaktionsprodukte, mit denen die Vakuumgeräte und -komponenten in
Kontakt kamen:
Handelsname
Produktname
Chemische Bezeichnung
Gefahrklasse
Maßnahmen bei Freiwerden
Erste Hilfe
Hersteller
(evtl. auch Formel)
der Schadstoffe
bei Unfällen
1.
2.
3.
4.
5.
V
erteiler: Blatt 1 (weiß) an den Hersteller oder seinen Beauftragten senden - Blatt 2 (gelb) den Begleitpapieren der Sendung bei
fügen - Blatt 3 (blau) Kopie für den V
ersender
5.
Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, dass die Angaben in diesem Vordruck korrekt und vollständig sind. Der Versand der kontami-
nierten Vakuumgeräte und -komponenten erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.
Firma/Institut:
______________________________________________________________________________
Straße:
_____________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefon:
______________________________________________________________________________
Fax:
_____________________________
Telex: _________________________________________
Name:
(in Druckbuchstaben)
______________________________________________________________________________
Position:
______________________________________________________________________________
Datum:
_____________________________
Firmenstempel
Rechtsverbindliche Unterschrift:
_________________________________________________________________________________________________
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