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Annexe
Déclaration d’innocuité
Joignez à chaque renvoi d’appareil la déclaration d’innocuité dûment remplie. Les
renvois sans déclaration d’innocuité ne pourront pas être traités !
Oui
Non
(veuillez indiquer votre choix)
Oui
Non
(veuillez indiquer votre choix)
Est-ce que l’appareil a été nettoyé, le cas échéant
décontaminé / désinfecté ?
Si oui, quelles mesures ont été prises ?
Le traitement de cet appareil présente-t-il des risques pour
les personnes et/ou l’environnement en raison du traitement
de substances représentant un danger sanitaire,
environnemental et/ou biologique ?
Si oui, avec quelles substances l’appareil est-il entré en contact ?
DÉCLARATION JURIDIQUEMENT CONTRAIGNANTE
Le client est conscient qu'il est responsable à l’égard du prestataire des dommages causés par des informations incomplètes et
incorrectes.
Date
Signature
Cachet de l’entreprise
Veuillez remplir tous les champs requis.
Remarque : L’expéditeur doit emballer la
marchandise de manière appropriée et adaptée au
transport.
DÉCL ARATION
D’INNOCUITÉ
DANS LE C A S DE RE TOURS
EXPÉDITEUR
Nom
Entreprise
Rue
CP/Ville
Pays
Prénom
Département
Groupe de travail
Téléphone
Heidolph Instruments GmbH & Co. KG
Walpersdorfer Straße 12
D-91126 Schwabach
Tél. : +49 (0) 9122 9920-380
Fax : +49 (0) 9122 9920-19
E-mail :
INDICATIONS CONCERNANT L’APPAREIL
Référence
Motif d’envoi
Numéro de série
Numéro de ticket
© Heidolph Instruments GmbH & Co. KG
Doc-ID: 01-006-003-30-0 – Ed.: 2022-07-28