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POU WATERDISPENSER
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Betriebsstätte / Aufstellort:
PLZ / Ort:
Strasse:
Name des Betreibers / Firma:
Prüfbescheinigung: Stammblatt und Prüfbefund der bef. Person ( BetrSichV ) nach
Aufstellung der Tafelwasseranlage.
Errichter der Anlage:
Firmenstempel:
Die Anlage dient dem Ausschank von Tafelwasser. Zur Druckerzeugung wird CO
2
verwendet.
Aufstellraum-Größe: L x B x H Rauminhalt:............m3
Es ist vorhanden:....Druckgasbehälter CO
2
........kg ..........m3 Raumluftkonzentration.........% CO
2
Die Anweisung für Anschluss der Gasflasche und
Warnhinweise sind vorhanden.
Die Anlage und die Umgebungsbedingungen sind auf Grundlage der BGR 228 auf Sicherheit und
Sauberkeit geprüft worden, sind sicher und entsprechen dem Stand der Technik.
Druckminderer und Sicherheitsventil wurden auf Funktion geprüft.
CO
2
Druck und Wasserdruck entsprechen den Angaben in der vorhandenen Betriebsanleitung.
Bemerkungen / Skizze / Maßnahmen:
Die wiederkehrende Prüfung ist in 2 Jahren erforderlich, somit am :
Ort / Datum / Unterschrift, bef. Person
Unterweisungsnachweis für den Betreiber:
-
Allgemeine Betriebsbelange, Umgang mit der Tafelwasseranlage und der Betriebsanleitung
-
Das Betreiben der Tafelwasserschankanlage und das Reinigen des Wasserauslaufes
-
Das Betreiben und Wechseln der Gasbehälter, Umgang mit Druckminderer und Sicherheitsventil
Hiermit bestätige ich, über o.g. Themen von
unterwiesen worden zu sein.
Name
Name / Vorname
Unterschrift des Betreibers
Datum / Unterschrift des Installateurs:
Stempelfeld