F-149
À : Centre d’Assistance NEC ou autorisé par NEC :
De :
(Société & Nom avec signature)
Messieurs,
Je voudrais m’inscrire à votre Programme d’Assistance TravelCare par le bulletin d’inscription et de
qualification ci-joint et j’accepte vos conditions et le fait que les frais d’Assistance seront débités de ma
carte de crédit si je ne retourne pas les appareils loués dans les délais indiqués. Je confirme également
que les informations suivantes sont correctes.
Salutations.
Bulletin de demande d’inscription au Programme d’Assistance TravelCare
Date: / / ,
P-1/ ,
Pays,
Produit acheté :
Nom de la Société de l’Utilisateur :
Adresse de la Société de l’Utilisateur :
Nº Téléphone, fax :
Nom de l’Utilisateur :
Adresse de l’Utilisateur :
Nº Téléphone, fax :
Bureau de contact local :
Adresse du bureau de contact local :
Nº Téléphone, fax :
Nom du Modèle de l’Utilisateur :
Date d’Achat :
Nº de Série à l’arrière du panneau :
Problème des appareils par Utilisateur :
Service Demandé :
(1) Réparation et Retour
(2) Appareil de location
Période de location sur le boîtier :
Moyen de paiement :
(1) Carte de crédit
(2)Travelers Cheque
(3) Liquide
En cas de carte de credit :
Nºde Carte / Date d’expiration :
