
П
ід
п
и
с,
п
еч
а
т
к
а
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
C
O
U
P
O
N
3
П
ід
п
и
с,
п
еч
а
т
к
а
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
C
O
U
P
O
N
2
П
ід
п
и
с,
п
еч
а
т
к
а
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
C
O
U
P
O
N
1
50
51
Model /
Ар
тикул
/
А
рт
и
кул
..
..
...
..
...
...
...
...
...
Pro
du
ctio
n
num
ber / П
роизво
дс
твенны
й
ном
ер /
Ви
роб
ничий но
м
ер
...
.......
......
..
...
...
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.......
..
...
...
Na
m
e
o
f
the
Tra
de
Co
m
pany
/На
им
ено
ва
ние
торгов
о
й
о
рганиз
а
-
ции/
На
зва
торгов
о
ї
о
ргані
зації
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.......
..
...
...
.
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
.
Stam
p
o
f
the
Tra
de
Co
m
pany/Ме
сто
печ
а
ти
торгов
о
й
о
рганизации
/Мі
сце
печ
а
тки
торгов
о
ї
о
рганізації
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
.
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
.
Client
A
dd
re
ss/
Ph
o
ne
#
/ адрес
/теле
фо
н
к
лие
нта а
дрес
а
/
тел
еф
он кл
ієн
та
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.......
..
...
...
.
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
..
.....
..
...
...
...
...
...
...
.......
..
...
...
.
D
a
te
o
f
R
ec
ei
v
in
g
/д
а
та
п
р
и
ем
а
/д
а
та
п
р
и
й
о
м
а
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
..
.....
..
...
...
...
...
...
...
.......
..
...
...
.
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
..
.....
..
...
...
...
...
...
...
.......
..
...
...
.
De
fec
t /
де
фе
кт / де
фе
кт
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.......
..
...
...
.
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.......
..
...
...
.
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.......
..
...
...
.
Si
g
nature
, S
ta
m
p /
П
о
дпис
ь
, п
еч
а
ть /
Підпис
,
печ
а
тка
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.......
..
...
...
.
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.......
..
...
...
.
C
O
U
P
O
N
3
Model /
Ар
тикул
/
А
рт
и
кул
..
..
...
..
...
...
...
...
...
Pro
du
ctio
n
num
ber / П
роизво
дс
твенны
й
ном
ер /
Ви
роб
ничий но
м
ер
...
.......
..
...
...
...
...
..
..
......
......
......
......
.........
......
..
...
...
...
..
..
..
...
...
...
...
Na
m
e
o
f
the
Tra
de
Co
m
pany
/На
им
ено
ва
ние
торгов
о
й
о
рганиз
а
-
ции/
На
зва
торгов
о
ї
о
ргані
зації
..
..
......
......
......
......
.........
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
..
..
......
......
......
..
..........
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
St
a
m
p
o
f
the
Tra
de
Co
m
pany/Мес
то
печ
а
ти
торгов
о
й
о
рганизации
/Місце
печ
а
тки
торгов
о
ї
орга
нізації
..
..
......
......
......
..
..........
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
..
..
......
......
......
..
..........
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
Client
A
dd
re
ss/
Ph
o
ne
#
/ адрес
/теле
фо
н
клие
нта а
дрес
а
/
тел
еф
о
н клієн
та
..
..
......
......
......
......
.........
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
..
..
......
......
......
......
....
.....
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
D
a
te
o
f
R
ec
ei
v
in
g
/д
а
та
п
р
и
ем
а
/д
а
та
п
р
и
й
о
м
а
..
..
...
......
......
......
.........
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
..
..
......
......
......
......
....
.....
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
De
fec
t /
де
фе
кт / де
фе
кт
..
..
......
......
......
......
.........
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
..
..
......
......
......
......
.........
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
..
..
......
......
......
......
.........
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
Si
g
nature
, S
ta
m
p /
П
од
пись
,
печ
а
ть /
Підпис
,
печ
атка
..
..
......
......
......
......
.........
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
..
..
..
..
......
......
......
......
.........
......
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
C
O
U
P
O
N
2
Model /
Ар
тикул
/
А
рт
и
кул
..
..
...
..
...
...
.......
..
Pro
du
ctio
n
num
ber / П
роизво
дс
твенны
й
ном
ер /
Ви
роб
ничий но
м
ер
...
...
...
.......
..
...
...
..
..
.........
......
..
...
...
..
..
..
...
.......
......
..
...
...
.......
..
...
...
Na
m
e
o
f
the
Tra
de
Co
m
pany
/На
им
ено
ва
ние
торгов
о
й
орга
низ
а
-
ции/
На
зва
торгов
ої
орга
ні
зації
..
..
.........
......
..
...
...
...
...
...
.......
......
..
...
...
.......
..
...
...
.
..
..
.........
......
..
...
...
...
...
...
.......
......
..
...
...
....
......
..
...
.
Stam
p
o
f
the
Tra
de
Co
m
pany/Мес
то
печ
ати
торгов
ой
орга
низации
/Місце
печ
атки
торгов
о
ї
о
рганізації
..
..
.........
......
..
...
...
...
...
...
.......
......
..
...
...
....
......
..
...
.
..
..
.........
......
..
...
...
...
...
...
.......
......
..
...
...
...
.......
..
...
.
Client
A
dd
re
ss/
Ph
o
ne
#
/ адрес
/теле
фо
н
клие
нта а
дрес
а / теле
фо
н клієн
та
..
..
.........
......
..
...
...
...
...
...
.......
......
..
...
...
.......
..
...
...
.
..
..
.........
......
..
...
...
...
..
..
..
.......
......
..
...
...
.......
..
...
...
.
D
a
te
o
f
R
ec
ei
v
in
g
/д
а
та
п
р
и
ем
а
/д
а
та
п
р
и
й
о
м
а
..
..
.........
......
..
...
...
...
...
...
.......
......
..
...
...
.......
..
...
...
.
..
..
.........
......
..
...
...
...
..
..
..
.......
......
..
...
...
.......
..
...
...
.
De
fec
t /
де
фе
кт / де
фе
кт
..
..
.........
......
..
...
...
...
...
...
.......
......
..
...
...
.....
.....
..
...
.
..
..
.........
......
..
...
...
...
...
...
.......
......
..
...
...
.......
..
...
...
.
..
..
.........
......
..
...
...
...
...
...
.......
......
..
...
...
.......
..
...
...
.
Si
g
nature
, S
ta
m
p /
П
о
дпис
ь
,
печ
ать
/
Підпис
,
печ
а
тка
..
..
.........
......
..
...
...
...
...
...
.......
...
..
...
...
...
.......
..
...
...
.
..
..
.........
......
..
...
...
...
...
...
.......
......
..
...
...
.......
..
...
...
.
C
O
U
P
O
N
1