D
ate
Reason ( per
iodic examina
tion or
repair)
Faults notic
ed
, r
epairs car
ried out,
remar
ks
Name and sig
na
tur
e of the
compet
en
t person
An
ticipa
ted da
te f
or nex
t per
iodic
examina
tiona
D
ate
M
otif (examen
pér
iodique ou r
épar
ation)
D
éfauts r
emar
qués
,
répar
ations eff
ec
tuées
, r
emar
ques
Nom et sig
na
tur
e de la personne
compét
en
te
Da
te du pr
ochain
examen pér
iodique pr
évu
Da
tum
Anlass (r
egelmäßige Über
prüfung
oder R
epar
atur)
Fest
gest
ellt
e F
ehler
, dur
chgeführ
te R
epar
atur
en,
Bemer
kungen
Name und Un
terschr
ift des
Zuständigen
Da
tum der nächst
en v
or
gesehenen
regelmäßigen Über
prüfung
Fecha
M
otiv
o
(del examen o r
epar
ación)
D
ef
ec
tos indicados
,
repar
aciones r
ealizadas
, c
omen
tar
ios
Nombr
e y fir
ma
de la persona c
ompet
en
te
Fecha del pr
óximo examen per
iódic
o
pr
evist
o
Da
ta
M
otiv
o (exame
per
iódic
o ou r
epar
ação)
D
ef
eit
os obser
vados
, r
epar
aç
ões ef
ec
tuadas
,
obser
vaç
ões
Nome e assina
tur
a da pessoa
responsá
vel
Da
ta do pr
óximo exame per
iódic
o
pr
evist
o
Da
tum
Reden (per
iodiek
nazich
t of herst
elling)
Vast
gest
elde f
out
en, uit
gev
oer
de herst
ellingen,
opmer
kingen
Naam en handt
ekening v
an de
bev
oegde persoon
Da
tum v
an het v
olgende geplande
per
iodieke onder
houd
D
ato
Årsag (r
egelmæssigt ef
tersyn eller
repar
ation)
Obser
ver
ede def
ekt
er
, udf
ør
te r
epar
ationer
,
bemær
kninger
Na
vn og undersk
rif
t på den
kompet
en
te person
Da
to f
or det næst
e r
egelmæssige
ef
tersyn
Pvm.
Aihe ( sään
tömäär
äi-nen
tar
kastus tai korjaus)
Vik
atiedot, t
ehdyt korjaukset,
huomautukset
Vastuuhenk
ilön nimi
ja allek
irjoitus
Seur
aa
van sään
tömäär
äisen
tar
kastuksen päiv
ämäär
ä
D
ato
Årsak (per
iodisk undersøkelse eller
repar
asjon)
Obser
ver
te f
eil
, utf
ør
te r
epar
asjoner
,
mer
knader
Person ansv
ar
lig f
or inng
repet -
na
vn og undersk
rif
t
Da
to f
or nest
e ber
eg
nede per
iodiske
undersøkelse
Da
tum
Anledning (å
ter
kommande kon
tr
oll
eller r
epar
ation)
Konsta
ter
ade f
el
, utf
ör
da r
epar
ationer
,
anmär
kningar
Namn och undersk
rif
t a
v behör
ig
person
Da
tum f
ör nästa å
ter
kommande
kon
tr
oll
Da
ta
C
ausale (c
on
tr
ollo
per
iodic
o o r
ipar
azione)
Dif
etti r
isc
on
tr
ati,
ripar
azioni eff
ettua
te
, not
e
Nome e fir
ma della persona
compet
en
te
Da
ta del pr
ossimo c
on
tr
ollo per
iodic
o
pr
evist
o
Da
ta
Po
w
ód (kon
tr
ola ok
reso
w
a lub
napr
aw
a)
St
wier
dz
one ust
er
ki, w
ykonane napr
aw
y, uw
ag
i
Naz
w
a / naz
wisko i podpis
upo
w
ażnionej
Da
ta nast
ępnej kon
tr
oli
NT90023116 IND B.indd 46
9.9.2013 14:20
