NASAL CPAP/BI-LEVEL
Patient/Caregiver Signature
Date
Please PRINT Name
Apria Representative
Date
Please PRINT Name
RES-2004 Rev. 08/20_v30
Nasal CPAP/Bi-Level Patient/Caregiver Acknowledgement
If you receive in person, face to face, instruction regarding your CPAP/Bi-Level from an
Apria representative, your Apria representative will review the items on this checklist
with you. After you have reviewed each item, please check the appropriate box. Please
sign and date the document in the designated area at the bottom of the page. Remove
the checklist from your manual and give it to your Apria representative.
1. Your Prescription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Importance of Resupply — Your Mask, Tubing and Headgear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Why Nasal CPAP/Bi-Level Therapy Is Needed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Your CPAP/Bi-Level Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Circuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. General Setup and Operation of CPAP/Bi-Level Unit and Accessories . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Operating Your CPAP/Bi-Level Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Assembling Your Headgear and Mask Circuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Final Assembly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Bi-Level Positive Airway Pressure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Using a Humidifier with Your System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Cleaning Your Humidifier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Using Oxygen with Your CPAP/Bi-Level Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Cleaning Your Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Cleaning the CPAP/Bi-Level Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Filter Maintenance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Information for Nasal CPAP Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Physical Problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Handwashing Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Safety Precautions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21. Common Problems and Their Solutions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. Troubleshooting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23. Feedback on Our Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
For patients receiving in person, face to face, instruction by an Apria representative:
The undersigned acknowledges that he/she has received, been instructed in, and
understands the subjects shown on this page and covered in this booklet.
