Klinec calcaneus c-nail
ÚČel POuŽiTia
Určený účel použitia
C-NAIL je intramedulárny klinec používaný na fixáciu zlomenín pätovej kosti. Princípom je stabilizácia fragmentu
rozlomenej pätnej kosti klincom v spojení s priečnymi skrutkami, s ktorými vytvára uhlovo-stabilnú fixáciu.
Zavedenie klinca umožňuje miniinvazívny prístup. Fixácia je možná až siedmimi skrutkami. Touto operačnou
technikou je možné riešiť jednoduché aj zložité trieštivé intraartikulárne zlomeniny.
Opis
C-NAIL je vyrobený z titánovej zliatiny alebo implantátovej ocele. Konštrukčné vyhotovenie klinca je zvlášť pre
ľavú nohu (označenie L) a pre pravú nohu (označenie R). Rozdiel medzi jednotlivými vyhotoveniami spočíva
v rozdielnom smere otvorov pre skrutky do sustentakulárneho výbežku. Dĺžka klinca je 65 mm a priemer 8 mm.
Je vybavený siedmimi otvormi pre skrutky:
2× skrutka sustentakulárna
2× skrutka superior
3× skrutka laterálna
Klinec sa používa spoločne so špeciálnymi skrutkami s plochou hlavou a priemerom 4 mm alebo 3,5 mm so zní-
ženým profilom závitu. Dĺžku skrutiek volí operatér podľa umiestnenia. Proximálny koniec klinca sa po zavedení
klinca a skrutiek uzatvorí zátkou.
Na zavedenie klinca a skrutiek sa používa špeciálne inštrumentárium. RIAĎTE SA POKYNMI NA POUŽITIE INŠTRU-
MENTÁRIA UVEDENÝMI V PRÍBALOVOM LETÁKU. Pred použitím je nutné dbať na správne zostavenie ramien cieliča
podľa typu použitého klinca. Pred použitím vykonajte kontrolu správneho zacielenia v zostave cieliča, klinca
a vodiacich puzdier. Vrták prechádzajúci vŕtacími puzdrami musí voľne prechádzať otvormi v klinci. V prípade
poškodenia alebo akejkoľvek nezrovnalosti sa implantát nesmie použiť pre operačný výkon.
Princíp fixácie
Jednotlivé fragmenty pätnej kosti sa navzájom po repozícii fixujú klincom a zaisťovacími skrutkami.
Detailné použitie implantátu a inštrumentária pri operácii je opísané v operačnom návode.
Indikácia
Extraartikulárne a intraartikulárne zlomeniny pätnej kosti podľa Sandersa I-IV, Joint Depression type, Tongue
type.
Kontraindikácie
1. Nedostatočné množstvo alebo kvalita kosti, ktorá môže brániť správnej fixácii kosti.
2. Akákoľvek úplne rozvinutá infekcia alebo podozrenie na latentnú infekciu.
3. Predchádzajúci priebeh infekcií.
4. Akákoľvek duševná porucha alebo neurosvalové ochorenie pacienta, ktoré by v pooperačnej fáze viedlo k ne-
prijateľnému riziku v súvislosti s neúspechom fixácie alebo komplikáciami.
5. Sťažená vaskularita, ktorá by bránila potrebnému zásobovanie krvou k zlomenine alebo operačnému miestu.
6. Zhubné bujnenie v mieste fraktúry.
7. Všetky prípady, kedy by sa prostriedok dostal do konfliktu s anatomickými štruktúrami alebo fyziologic-
kými funkciami.
8. Použitie oceľového implantátu, ak je pacient alergický na Ni.
9. Pätová kosť kratšia než 65 mm.
Absolútne:
1. Kožná alebo kostná infekcia.
2. Malignita.
3. Pri deťoch s neuzavretou rastovou štrbinou pätnej kosti.
Relatívne:
1. Diabetes mellitus.
2. Ischemická choroba dolných končatín a iné poruchy prekrvenia dolných končatín.
3. Nespolupracujúci pacient.
Operačný postup
1. Predoperačné plánovanie a princíp operačnej techniky
Princípom operácie je fixácia zlomenej pätnej kosti klincom a zaisťovacími alebo uhlovo-stabilnými skrutka-
mi. Z malého subtalárneho prístupu po vizualizácii zlomenej zadnej kĺbovej plochy vykonávame jej repozíciu
a fixáciu jednotlivými skrutkami pri RTG kontrole. Po obnovení Böhlerovho uhla fixujeme fragmenty dočasne
K-drôtmi. Po zavedení cieliaceho drôtu do dreňovej dutiny pätnej kosti pod úponom Achillovej šľachy smerom
na stred kalcaneo-kuboidálneho kĺbu vyvŕtame otvor na klinec. Zavedený C-Nail pod RTG kontrolou fixujeme
skrutkami pomocou RTG transparentných ramien najprv do sustentakulárneho fragmentu, následne zabezpe-
čujeme skrutky bočné (lateral) a horné (superior).
V rámci predoperačného plánovania je nutné overiť vhodnosť použitia tejto operačnej techniky. Jedným z pa-
rametrov, ktoré je nutné overiť, je dĺžka pätnej kosti, ktorá nesmie byť kratšia ako 65 mm. V opačnom prípade
nie je vhodné klinec zavádzať z dôvodu neštandardnej dĺžky. Predoperačne odporúčame vykonať RTG snímky
v projekcii bočná, axiálna, dorzoplantárna a Brodenova a CT pätnej kosti. Je vhodné vykonať porovnávaciu RTG
bočnú snímku zdravej končatiny.
Nie je vhodné aplikovať pri pacientoch s neuzavretou rastovou štrbinou.
2. Príprava
2.1 Príprava inštrumentária
2.1.1 Príprava cieliča
Na základné teleso cieliča sú nasadené cieliace ramená do polohy podľa zvolenej strany operovanej kon-
čatiny. Cieliace ramená sú upevnené fixačnými skrutkami, ktoré sú primerane dotiahnuté k základnému
telesu pomocou doťahovacej tyčinky.
2.2 Montáž cieliaceho zariadenia a zavedenie klinca
2.2.1 Kompletizácia cieliča s klincom
Klinec sa nasadí na drážky cieliča a pomocou skrutky cieliča sa pevne uchytí.
2.2.2 Kompletizácia cieliča s puzdrami a kontrola cieliča s klincom
Pred použitím sa vykoná kontrola pozície cieliacich ramien oproti upnutému klincu. Kontrola sa vykoná
pre všetkých sedem otvorov.
2.3 Príprava implantátu
2.3.1 Voľba klinca
Klince sú konštruované zvlášť pre ľavú a pravú nohu, dodávajú sa v nesterilnom vyhotovení. Pred použitím
je nutné zaistiť dezinfekciu, umytie a sterilizáciu klinca.
2.3.2 Príprava nástrojov
Pred vlastnou operáciou je nutné skontrolovať úplnosť a funkčnosť všetkých nástrojov obsahujúcich
inštrumentárium, ktoré sa dodáva v nesterilnom vyhotovení. Pred použitím sa musí zaistiť dezinfekcia,
umytie a sterilizácia.
3. Operačná technika
3.1 Poloha pacienta
Pacient leží na boku tak, aby operovaná končatina bola mierne pokrčená v hornej pozícii. Operovaná končatina
sa podloží z mediálnej strany mäkkým valčekom. Neoperovaná končatina sa pokrčí v kolene tak, aby nebránila
použitiu RTG zariadenia.
3.2 Nakreslenie polohy kostí a šliach
Nákres je realizovaný z laterálnej strany na vykonanie prístupu do subtalárneho kĺbu.
3.3 Incízia na repozíciu zadnej kĺbovej plochy
Pre repozíciu cca 3–4 cm dlhá incízia pod apexom vonkajšieho členku smerom k báze V. metatarzu. Pri reze dbať
na zvýšenú opatrnosť, aby nedošlo k poškodeniu peroneálnych šliach.
3.4 Repozícia zadnej kĺbovej plochy
Repozícia zadnej kĺbovej plochy pomocou elevatoria, fixácie reponovaných úlomkov. Zostavenie kĺbovej plochy
sa odporúča od mediálneho úlomku smerom k laterálnym úlomkom.
3.4.1 Pomocná fixácie K-drôtmi
Dočasná fixácia reponovaných fragmentov zadnej kĺbovej plochy sa zabezpečí pomocou K-drôtov. Správ-
nosť kongruencie kĺbovej plochy kontrolujeme v Brodénovej projekcii.
3.4.2 Fixácia špongióznymi skrutkami
Fixácia zadnej kĺbovej plochy jedným alebo dvoma samostatnými špongióznymi skrutkami s priemerom
4 mm zavedenými pod kĺbovou plochou.
3.5 Vyrovnanie Böhlerovho uhla a osovej odchýlky (varozity či valgozity)
3.5.1 Zavedenie Schanzovej skrutky do tuber calcanei
Pomocou ťahu zavedenej Schanzovej skrutky môžeme korigovať varózne či valgózne postavenie a skrá-
tenie pätnej kosti a obnoviť Böhlerov uhol.
3.5.2 Fixácia polohy K-drôtmi
K-drôty nesmú brániť následnému zavedeniu klinca. Doporučená fixace je plantárně do talu K-dráty.
V prípade nutnosti je možné použiť ďalšie K-drôty zavedené v pozdĺžnom smere pätovej kosti.
3.6 Zavedenie klinca
3.6.1 Incízia
Incízia s dĺžkou cca 15 mm sa vykoná vertikálne pod úponom Achillovej šľachy.
3.6.2 Navŕtanie vodiaceho drôtu pre otvor klinca
Smer vŕtania vodiaceho drôtu je určený stredom kalkaneo-kuboidálneho kĺbu. Vŕtanie sa vykonáva vo-
diacim drôtom cez chrániace puzdro, v ktorom je nasadená vložka s otvorom pre vodiaci drôt. Kontrola
vŕtania a hĺbky vŕtania sa vykonáva v dvoch projekciách RTG zosilňovačom. Vodiaci drôt sa zavádza do
subchondrálnej oblasti kalkaneo-kuboidálneho kĺbu.
3.6.3 Vyvŕtanie otvoru pre klinec
Vŕtanie sa vykonáva cez vodiaci drôt dutou frézou s priemerom 8 mm. Mäkké tkanivá sú pri vŕtaní chrá-
nené vodiacim puzdrom. Hloubka vrtání je odměřena na RTG bočné projekci cca 5 mm před CC kloub.
Hĺbku vŕtania je možné odmerať na stupnici frézy proti vodiacemu puzdru. Po vyvŕtaní otvoru sa vysunie
fréza aj vodiaci drôt.
3.6.4 Zavedenie klinca s cieličom
Do otvoru sa nasunie klinec s cieličom. Zavádzanie prebieha pomocou ľahkého osového tlaku kývavým
osovým pohybom cieliča s klincom.
3.6.5 Nastavenie polohy klinca a zavedenie K-drôtov do sustentakulárneho výbežku
Správna poloha klinca je daná smerom cieliacich drôtov do sustentakulárneho fragmentu. Pred
zavedením pomocných drôtov do sustentakulárneho fragmentu sa musí správne nastaviť hĺbka
a rotačná poloha cieliča s klincom. Začína sa navŕtaním pomocného drôtu cez proximálny otvor na
sustentakulárnom rameni cez incíziu umožňujúcu zavedenie vodiaceho puzdra (Pri vŕtaní všetkých
otvorov je nutné dodržať, aby bolo vŕtacie puzdro zavedené do incízie spoločne s kužeľovým trokarem
na rozhrnutie mäkkých tkanív. Pred zavedením K-drôtu alebo vrtáka musí ochranné vodiace puzdro
pevne doliehať na kosť). Po vyvŕtaní otvoru sa vykoná kontrola polohy a hĺbky pomocného K-drôtu
RTG zosilňovačom v dvoch rovinách (bočnej a axiálnej). V prípade, že poloha nie je správna, je drôt
potrebné vybrať a zaistiť korekciu polohy cieliča. Následne sa vyvŕta druhý otvor pre distálnu skrutku
do sustentakulárneho úlomku. Hĺbka vŕtania sa kontroluje pomocou RTG zosilňovača. Do otvoru sa
zavedie fixačná skrutka. Dĺžka skrutky sa odmeria pomocou kalibrovaného vrtáku alebo pomocou
mierky zmeraním dĺžky od okraja vodiaceho puzdra. Zavedenie skrutky sa kontroluje v dvoch projek-
ciách pod RTG zosilňovačom.
3.6.6 Zavedenie ostatných skrutiek
Následne sa zavedú ostatné fixačné skrutky. Pri zavádzaní sa musí dĺžka potrebných skrutiek dôkladne
merať, aby sa skrutky zavádzali bikortikálne. Skrutky by nemali vyčnievať cez druhú kortiku, aby mini-
málne dráždili mäkké tkanivá. Hlavička skrutky je v oblasti hlavy plochá, aby nedochádzalo k zapúšťaniu
skrutiek. Skrutky sa nasadia na skrutkovač a zavádzajú do otvoru cez vodiace puzdro (modrá farba pr-
úžku). Hlava skrutky sa oprie o kortiku jemným dotiahnutím pomocou skrutkovača. Pri správnej polohe
puzdra opretého o kortiku je hĺbka zaskrutkovania daná stupnicou na drieku skrutkovača. Na zavedenie
skrutiek sa používa výhradne ručný skrutkovač. Voľba využitia všetkých otvorov je na operatérovi podľa
indikácie. Aby sa dosiahla dobrá uhlová fixácia fragmentov, odporúča sa využiť všetky skrutky. Pri zavád-
zaní stredovej skrutky z laterálnej strany je nutné dbať na zvýšenú opatrnosť, aby nedošlo k akémukoľvek
poškodeniu peroneálních šliach.
3.6.7 Kontrola fixácie
Po zavedení všetkých skrutiek sa vykoná kontrola fixácie, dĺžky a polohy skrutiek v RTG projekciách bočnej,
axiálnej, dorzoplantárnej a Brodenovej. Následne sa odstránia pomocné fixačné drôty.
3.6.8 Odopnutie cieliča
sK
Návod na použitie PL0208
ČÍTAJTE POZORNE!
