Hřeb calcaneus c-nail
ÚČel POuŽiTÍ
Určený účel použití
C-NAIL je intramedulární hřeb používaný pro fixaci zlomenin patní kosti. Principem je stabilizace fragmentu
rozlomené patní kosti hřebem ve spojení s příčnými šrouby, se kterými vytváří úhlově stabilní fixaci. Zavedení
hřebu umožňuje miniinvazivní přístup. Fixace je možná až sedmi šrouby. Touto operační technikou lze řešit
jak jednoduché, tak složité tříštivé intraartikulární zlomeniny.
Popis
C-NAIL je vyroben z titanové slitiny nebo implantátové oceli. Konstrukční provedení hřebu je zvlášť pro levou
nohu (označení L) a pro pravou nohu (označení R). Rozdíl mezi jednotlivými provedeními spočívá v rozdílném
směru otvorů pro šrouby do sustentakulárního výběžku. Délka hřebu je 65 mm a průměr 8 mm. Je opatřen
sedmi otvory pro šrouby:
2× šroub sustentakulární
2× šroub superior
3× šroub laterální
Hřeb je používán společně se speciálními šrouby s plochou hlavou průměru 4 mm nebo průměru 3,5 mm se
sníženým profilem závitu. Délku šroubů volí operatér podle umístnění. Proximální konec hřebu je po zavedení
hřebu a šroubů uzavřen zátkou.
Pro zavedení hřebu a šroubů je používáno speciální instrumentarium. ŘIĎTE SE POKYNY PRO POUŽITÍ INSTRU-
MENTÁRIA UVEDENÝMI V PŘÍBALOVÉM LETÁKU. Před použitím je nutné dbát na správné sestavení ramen cíliče
podle typu použitého hřebu. Před použitím proveďte kontrolu správného cílení v sestavě cíliče, hřebu a vodí-
cích pouzder. Vrták procházející vrtacími pouzdry musí volně procházet otvory v hřebu. V případě poškození
nebo jakékoliv nesrovnalosti není možné implantát použít pro operační výkon.
Princip fixace
Jednotlivé fragmenty patní kosti jsou navzájem po repozici fixovány hřebem a zajišťovacími šrouby.
Detailní použití implantátu a instrumentaria při operaci je popsáno v operačním návodu.
Indikace
Extraartikulární a intraartikulární zlomeniny patní kosti dle Sanderse I–IV, Joint Depression type, Tongue type.
Kontraindikace
1. Nedostatečné množství nebo kvalita kosti, která může bránit správné fixaci kosti.
2. Jakákoliv plně vyvinutá nebo domnělá latentní infekce.
3. Předchozí průběh infekcí.
4. Jakákoliv duševní porucha nebo neurosvalové onemocnění pacienta, které by v pooperační fázi vedlo
k nepřijatelnému riziku v souvislosti s neúspěchem fixace, nebo s komplikacemi.
5. Ztížená vaskularita, která by bránila potřebnému zásobování krví ke zlomenině nebo operačnímu místu.
6. Zhoubné bujení v místě fraktury.
7. Všechny případy, kdy by se prostředek dostal do konfliktu s anatomickými strukturami nebo fyziologic-
kými funkcemi.
8. Použití ocelového implantátu, pokud je pacient alergický na Ni.
9. Patní kost kratší než 65 mm.
Absolutní:
1. Kožní nebo kostní infekt.
2. Malignita.
3. U dětí s neuzavřenou růstovou štěrbinou patní kosti.
Relativní:
1. Diabetes mellitus.
2. Ischemická choroba dolních končetin a jiné poruchy prokrvení dolních končetin.
3. Nespolupracující pacient.
Operační postup
1. Předoperační plánování a princip operační techniky
Principem operace je fixace rozlomené patní kosti hřebem a zajišťovacími či úhlově stabilními šrouby. Z ma-
lého subtalárního přístupu po vizualizaci rozlomené zadní kloubní plochy provádíme její repozici a fixaci
jednotlivými šrouby za RTG kontroly. Po obnovení Böhlerova úhlu fixujeme fragmenty dočasně K-dráty. Po
zavedení cílícího drátu do dřeňové dutiny patní kosti pod úponem Achillovy šlachy směrem na střed calcaneo-
-cuboidálního kloubu vyvrtáme otvor pro hřeb. Zavedený C-Nail pod RTG kontrolou fixujeme šrouby pomocí
RTG transparentních ramen nejprve do sustentakulárního fragmentu, následně zajišťujeme šrouby bočné
(lateral) a horní (superior).
V rámci předoperačního plánování je nutné ověřit vhodnost použití této operační techniky. Jedním z pa-
rametrů, které je nutné ověřit, je délka patní kosti, která nesmí být kratší než 65 mm. V opačném případě
není vhodné hřeb zavádět z důvodu nestandardní délky. Předoperačně doporučujeme provést RTG snímky
v projekci bočné, axiální, dorzoplantární a Brodenově, a CT patní kosti. Je vhodné provést srovnávací RTG
bočný snímek zdravé končetiny.
Není vhodné aplikovat u pacientů s neuzavřenou růstovou štěrbinou.
2. Příprava
2.1 Příprava instrumentária
2.1.1 Příprava cíliče
Na základní těleso cíliče jsou nasazeny cílící ramena do polohy podle zvolené strany operované konče-
tiny. Cílící ramena jsou upevněna fixačními šrouby, které jsou přiměřeně dotaženy k základnímu tělesu
pomocí utahovací tyčinky.
2.2 Montáž cílícího zařízení a zavedení hřebu
2.2.1 Kompletace cíliče s hřebem
Hřeb se nasadí na drážky cíliče a pomocí šroubu cíliče se pevně uchytí.
2.2.2 Kompletace cíliče s pouzdry a kontrola cíliče s hřebem
Před použitím je provedena kontrola pozice cílících ramen oproti upnutému hřebu. Kontrola je prove-
dena pro všech sedm otvorů.
2.3 Příprava implantátu
2.3.1 Volba hřebu
Hřeby jsou konstruovány zvlášť pro levou a pravou nohu, jsou dodávány v nesterilním provedení. Před
použitím je nutné zajistit dezinfekci, mytí a sterilizaci hřebu.
2.3.2 Příprava nástrojů
Před vlastní operací je nutné zkontrolovat úplnost a funkčnost všech nástrojů obsahující instrumen-
tarium, které je dodáváno v nesterilním provedení. Před použitím je nutné zajistit dezinfekci, mytí
a sterilizaci.
3. Operační technika
3.1 Poloha pacienta
Pacient leží na boku tak, aby operovaná končetina byla mírně pokrčena v horní pozici. Operovaná končetina
je podložena z mediální strany měkkým válečkem. Neoperovaná končetina je pokrčena v koleni tak, aby
nebránila použití RTG zařízení.
3.2 Nakreslení polohy kostí a šlach
Nákres je proveden z laterální strany pro provedení přístupu do subtalárního kloubu.
3.3 Incize pro repozici zadní kloubní plochy
Pro repozici cca 3–4 cm dlouhá incize pod apexem zevního kotníku směrem k bázi V. metatarzu. Při řezu dbát
zvýšené opatrnosti, aby nedošlo k poškození peroneálních šlach.
3.4 Repozice zadní kloubní plochy
Repozice zadní kloubní lochy pomocí elevatoria, fixace reponovaných úlomků. Sestavení kloubní plochy je
doporučeno od mediálního úlomku směrem k laterálním úlomkům.
3.4.1 Pomocná fixace K-dráty
Dočasná fixace reponovaných fragmentů zadní kloubní plochy je zabezpečena pomocí K-drátů. Správ-
nost kongruence kloubní plochy kontrolujeme v Brodenově projekci.
3.4.2 Fixace spongiózními šrouby
Fixace zadní kloubní plochy jedním nebo dvěma samostatnými spongiózními šrouby průměru 4 mm
zavedenými pod kloubní plochou.
3.5 Vyrovnání Böhlerova úhlu a osové odchylky (varozity či valgozity)
3.5.1 Zavedení Schanzova šroubu do tuber calcanei
Pomocí tahu zavedeného Schanzova šroubu můžeme korigovat varozní či valgozní postavení či zkrácení
patní kosti a obnovujeme Böhlerův úhel.
3.5.2 Fixace polohy K-dráty
K-dráty nesmí bránit následnému zavedení hřebu. Doporučená fixace je plantárně do talu K-dráty.
V případě nutnosti je možné použít další K-dráty zavedené v podélném směru patní kosti.
3.6 Zavedení hřebu
3.6.1 Incize
Incize dlouhá cca 15 mm je provedena vertikálně pod úponem Achillovy šlachy.
3.6.2 Navrtání vodícího drátu pro otvor hřebu
Směr vrtání vodícího drátu je určen středem calcaneo-cuboidálního kloubu. Vrtání je provedeno vo-
dícím drátem přes chránící pouzdro, ve kterém je nasazena vložka s otvorem pro vodící drát. Kontrola
vrtání a hloubky vrtání je prováděna ve dvou projekcích RTG zesilovačem. Vodící drát je zaveden do
subchondrální oblasti calcaneo-cuboidálního kloubu.
3.6.3 Vyvrtání otvoru pro hřeb
Vrtání je provedeno přes vodící drát dutou frézou průměr 8 mm. Měkké tkáně jsou při vrtání chráněny
vodícím pouzdrem. Hloubka vrtání je odměřena na RTG bočné projekci cca 5 mm před CC kloub. Hloub-
ku vrtání je možné odečíst na stupnici frézy oproti vodícímu pouzdru. Po vyvrtání otvoru je vysunuta
fréza i vodící drát.
3.6.4 Zavedení hřebu s cíličem
Do vyvrtaného otvoru je nasazen hřeb s cíličem. Zavedení je pomocí lehkého osového tlaku kývavým
osovým pohybem cíliče s hřebem.
3.6.5 Nastavení polohy hřebu a zavedení K-drátů do sustentakulárního výběžku
Správná poloha hřebu je dána směrem cílících drátů do sustentakulárního fragmentu. Před zavede-
ním pomocných drátů do sustentakulárního fragmentu je nutné správně nastavit hloubku a rotační
polohu cíliče s hřebem. První je navrtán pomocný drát přes proximální otvor na sustentakulárním
rameni přes incizi umožňující zavedení vodícího pouzdra (Při vrtání všech otvorů je nutné dodržet,
aby vrtací pouzdro bylo zaváděno do incize společně s kuželovým trokarem pro rozhrnutí měkkých
tkání. Před zavedením K-drátu nebo vrtáku musí ochranné vodící pouzdro pevně doléhat na kost).
Po vyvrtání otvoru je provedena kontrola polohy a hloubky pomocného K-drátu RTG zesilovačem
ve dvou rovinách (bočné a axiální). V případě, že poloha není správná, je nutné drát vyjmout a za-
jistit korekci polohy cíliče. Následně je vyvrtán druhý otvor pro distální šroub do sustentakulárního
úlomku. Hloubka vrtání je kontrolována pomocí RTG zesilovače. Do otvoru je zaveden fixační šroub.
Délka šroubu je odměřena pomocí kalibrovaného vrtáku nebo pomocí měrky odečtením délky od
okraje vodícího pouzdra. Zavedení šroubu je kontrolováno ve dvou projekcích pod RTG zesilovačem.
3.6.6 Zvedení ostatních šroubů
Následně jsou zavedeny ostatní fixační šrouby. Při zavádění je nutné pečlivě měřit délku potřebných
šroubů, aby šrouby byly zaváděny bikortikálně. Šrouby by neměly vyčnívat přes druhou kortiku, aby
minimálně dráždily měkké tkáně. Hlavička šroubu je v oblasti hlavy plochá, aby nedocházelo k zanořo-
vání šroubů. Šrouby jsou nasazeny na šroubovák a zavedeny do vyvrtaného otvoru přes vodící pouzdro
(modrá barva proužku). Hlava šroubu je opřená o kortiku jemným dotažením šroubovákem. Při správ-
né poloze pouzdra opřeného o kortiku je hloubka zašroubování dána stupnicí na dříku šroubováku. Pro
zavedení šroubů se výlučně používá ruční šroubovák. Volba využití všech otvorů je na operatérovi podle
indikace. Je doporučeno využít všechny šrouby pro dobrou úhlovou fixaci fragmentů. Při zavádění
středového šroubu z laterální strany je nutné dbát zvýšené opatrnosti, aby nedošlo k jakémukoliv
poškození peroneálních šlach.
3.6.7 Kontrola fixace
cZ
Návod na použití PL0208
ČTĚTE POZORNĚ!
