Honeywell GmbH
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MU1H-1242GE23 R0714
DÉCLARATION D’INTENTION DE POSE DE DISCONNECTEUR A ZONE DE
PRESSION RÉDUITE CONTROLABLE
Déclaration à adresser 2 MOIS avant la date de pose prévue de l’appareil à:
S.R.I.P.S. - 2, 198 bis rue La Fayette, 75010 PARIS - Tél.: 01 42 71 36 26
A.R.S. Agence Régionale de Santé du département concerné par la pose.
Je soussigné ____________________________________________________________
Qualité_________________________________________________________________
Demeurant _____________________________________________________________
déclare mon intention de faire procéder à la mise en place d’un disconnecteur à zone de
pression réduite contrôlable, afin de répondre aux dispositions de la règlemation sanitaire
en vigueur dans le cadre de la mise en conformité de l’installation désignée ci-après.
• Adresse de pose_______________________________________________________
• Lieu d’implantation _____________________________________________________
• Cette mise en conformité intervient suite à des travaux avec sans demande de
branchement neuf d’eau potable.
• L’appareil est destiné à protéger le réseau d’eau potable d’un retour d’eau provenant de:
chauffage
climatisation
arrosage
incendie
autre
definition _____________________________________________________________
• Hauteur du point le plus élevé du réseau
dont on veut se protéger_________________________________________________
• Volume approximatif de ce réseau _________________________________________
• Existe-t-il une mise en communication avec
un réseau d’une autre origine _____________________________________________
• Si oui, définition de ce réseau_____________________________________________
(joindre plan)
• Diamètre du disconnecteur envisagé _________marque _______________________
• La mise en place de cet appareil sera réalisée par:
(coordonnées de l’installateur) ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Je déclare avoir pris connaissance de l’article 16.3 du Règlement Sanitaire départemental
porté au dos du présent document, notamment de
l’obligation de maintenance
pour ce
type de protection et d’informer l’autorité sanitaire de l’exécution
annuelle
des opérations
de vérification et d’entretien.
Nom et signature du propriétaire des installations
A ,le
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CADRE RÉSERVÉ AU S.R.I.P.S. ou à la D.D.A.S.S.
Suite à la présente déclaration d’intention de pose d’un disconnecteur à zone de pression
réduite contrôlable, nous émettons un avis favorable (1) défavorable avec les obser-
vations (éventuelles) ci-après.
Observation: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(1) sous réserve de contrôle ultérieur _________________________________________
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PROVINCE •
