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Unbedenklichkeitserklärung
Legen Sie die Unbedenklichkeitserklärung vollständig ausgefüllt Ihrer
Geräterücksendung bei. Einsendungen ohne Unbedenklichkeitserklärung können nicht
bearbeitet werden!
1.
Angaben zum Gerät
Artikelnummer:
Seriennummer:
Grund der Einsendung:
2.
Gehen von diesem Produkt durch Verarbeitung gesundheits-, umwelt-
und/oder biogefährdender Stoffe Risiken für Menschen und/oder die
Umwelt aus? Bitte ankreuzen und Angaben ergänzen!
NEIN
JA
Wenn
JA
, mit welchen Substanzen kam das Gerät in
Berührung?
Wenn
NEIN
, welche Maßnahmen zur Reinigung und/
oder Dekontamination wurden durchgeführt?
3.
Angaben zum Auftraggeber/Einsender:
Name, Vorname:
Firma/Institution:
Abteilung/Arbeitskreis:
Anschrift:
PLZ, Stadt:
Land:
Telefon:
E-Mail:
4.
Rechtsverbindliche Erklärung
Der Auftraggeber/Einsender erklärt mit seiner Unterschrift die Vollständigkeit
und Richtigkeit seiner Angaben. Fehlende oder fehlerhafte Angaben verpflichten
zu Schadenersatz.
Datum
Unterschrift, Firmenstempel
Anhang
