Dekontaminierungserklärung
Declaration of Contamination status
Gültig ab /
valid since
:
2011/05/01
Revision 0
ersetzt Rev. /
replaces Rev
---
Bühler Technologies GmbH
D - 40880 Ratingen, Harkortstr. 29
Tel.: + 49 (0) 2102 / 4989-0 Fax: + 49 (0) 2102 / 4989-20
e-mail:
Internet: www.buehler-technologies.com
Die gesetzlichen Vorschriften schreiben vor, dass Sie uns die Dekontaminierungserklärung ausgefüllt und unterschrieben
zurück zu senden haben. Die Angaben dienen zum Schutz unserer Mitarbeiter.
Bringen Sie die Bescheinigung an der
Verpackung an. Ansonsten ist eine Bearbeitung Ihres Reparaturauftrages nicht möglich!
Legal regulations prescribe that you have to fill in and sign the Declaration of Contamination status and send it back. This
information is used to protect our employees.
Please attach the declaration to the packing. Otherwise, your repair
order cannot be processed.
Gerät /
Device:
Serien-Nr. /
Serial no. :
Rücksendegrund /
Reason for return:
[ ]
Ich bestätige hiermit, dass das oben spezifizierte Gerät ordnungsgemäß gereinigt und dekontaminiert wurde
und keinerlei Gefahren im Umgang mit dem Produkt bestehen.
I herewith declare that the device as specified above has been properly cleaned and decontaminated and that
there are no risks present when dealing with the device.
Ansonsten ist die mögliche Gefährdung genauer zu beschreiben /
In other cases, please describe the hazards in
detail:
Aggregatzustand (bitte ankreuzen) / C
ondition of aggregation (please check)
:
Flüssig /
Liquid
Fest / S
olid
Pulvrig /
Powdery
Gasförmig /
Gaseous
Folgende Warnhinweise sind zu beachten (bitte ankreuzen) /
The following safety advices must be obeyed (please
check):
Explosiv
Explosives
Giftig / Tödlich
Acute toxicity
Entzündliche Stoffe
Flammable
Brandfördernd
Oxidizing
Komprimierte Gase
Gas under pressure
Gesundheitsgefährdend
Irritant toxicity
Gesundheitsschädlich
Health hazard
Umweltgefährdend
Environmental hazard
Bitte legen Sie ein aktuelles Datenblatt des Gefahrenstoffes bei /
Please include the current material safety data sheet
of the hazardous material
!
Angaben zum Absender /
Information about the dispatcher
:
Firma /
Company
:
Anschrift /
Address
:
Ansprechpartner /
Contact person
:
Abteilung /
Division
:
E-Mail:
Tel. /
Phone
:
Fax:
Ort, Datum /
Location, date
:
Unterschrift /
Stempel
Signature / Stamp
:
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