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Unbedenklichkeitsbescheinigung
Unbedenklichkeitsbescheinigung
1. Gerätetyp: ..........................................................................................................................................................
2. Serien-Nr.: ..........................................................................................................................................................
3. Grund der Einsendung / Fehlerbeschreibung: ...................................................................................................
............................................................................................................................................................................
4. Das Gerät wurde in einem Kupfer-Prozessschritt (z. B. Halbleiterfertigung) eingesetzt:
☐
ja
☐
nein
5. Substanzen (Gase, Flüssigkeiten, Feststoffe, biologisches Material, z. B. Bakterien, Viren) mit denen das
Gerät in Kontakt kam / die gepumpt wurden:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
6. Risikogruppe des verwendeten biologischen Materials:
☐
keine
☐
1
☐
2*
☐
3**
☐
4**
* Kontaktieren Sie unbedingt den VACUUBRAND Service, bevor Sie das Gerät versenden.
** Geräte, die Kontakt mit Risikogruppe 3 oder 4 hatten, können nicht überprüft, gewartet oder repariert
werden. Aufgrund des Restrisikos dürfen auch dekontaminierte Geräte nicht an VACUUBRAND
eingesandt werden.
7. Radioaktive Kontamination:
☐
ja
☐
nein
8. Das Gerät wurde vor der Einsendung ins Werk dekontaminiert:
☐
ja
☐
nein
Beschreibung der Dekontaminationsmethode und des Test-/Nachweisverfahrens:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
9. Alle Teile des Geräts sind frei von gefährlichen, gesundheitsgefährdenden Stoffen:
☐
ja
☐
nein
10. Erforderliche Schutzmaßnahmen für Servicepersonal:
............................................................................................................................................................................
11. Wir wünschen bei Lackschäden eine Nachlackierung und bei optisch nicht mehr ansprechenden Teilen
einen Austausch (Lackierung und Austausch gegen Berechnung):
☐
ja
☐
nein
12. Rechtsverbindliche Erklärung
Wir versichern, dass alle Substanzen, die mit dem oben bezeichneten Gerät in Kontakt kamen, unter Abschnitt
5 aufgelistet sind und alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Wir erklären, dass alle anwendbaren
Maßnahmen, die unter „Reparatur - Wartung - Rücknahme - Kalibrierung“ genannt sind, getroffen wurden. Wir
versichern, dass wir gegenüber VACUUBRAND für jeden Schaden, der durch unvollständige oder unrichtige
Angaben entsteht, haften und VACUUBRAND gegenüber eventuell entstehenden Schadensansprüchen Dritter
freistellen. Es ist uns bekannt, dass wir gegenüber Dritten, hier insbesondere mit der Handhabung/Reparatur des
Geräts betrauten Mitarbeitern der VACUUBRAND, gemäß § 823 BGB direkt haften.
Der Versand des Geräts erfolgt nach den gesetzlichen Bestimmungen.
Name: ....................................................................... Unterschrift: ..................................................................
Position: .................................................................... Firmenstempel:
Datum: .......................................................................
Reparaturfreigabe durch VACUUBRAND (Datum / Kurzzeichen): ..............................................................................................................
Schutzmaßnahmen:
☐ Schutzhandschuhe, -brille ☐ Abzug ☐ externe Reinigung
VACUUBRAND GMBH + CO KG
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T +49 9342 808-5660 F +49 9342 808-5666
E-Mail: [email protected]
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